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然而医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗？到底什么是医疗公平？我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布①即在某些方面应该完全平等 在某些方面应该合理差等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的公平和 卫生服务产出的公平等几个方面。②而流行的观点大都仅看到“卫生服务提供公平”中的“卫生资源配置的 公平”，而这显然是片面的。 体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独有。其实，“形式公正”和“内容 公正”是司法公正的内容前者也称程序公正是指司法活动的程序和运作必须符合法律后者也称实体公 正，是指司法机关对案件实体的处理结果与法律的规定和社会正义的要求相吻合。程序公正要求法官必须 中立必须与当事人无利害关系，必须是廉洁的；实体公正要求法官必须依照尽可能查明的证据来认定案件 事实并准确适用法律，实体公正是赢得社会最为广泛的认同和最为持久的生命力。 四、医疗效率的伦理价值 目前人们对于医疗效率的理解大都基于医疗机构的发展速度、经济收益的状况。如果医院经济收益很 好、发展速度很快，而提供的医疗服务绩效不佳，人们就会很自然地通过对“卫生服务不满意”得出“卫生改 革不成功”的结论。如2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序，在卫生总体绩效 评估排序中，中国仅列144位我们认为，这样理解医疗效率是极其狭隘的。应当如何全面地理解医疗效率呢？首先，卫生系统的效率 是指在一定的卫生系统中，其“健康状况”、“反应性”、“筹资公平性”以及它们的“水平”和“分布”等五个指 标的产出与投入比例状况，具体通过卫生服务的效率加以体现。卫生服务的效率就是在提供卫生服务的过 程中，卫生服务产出和卫生服务投入的比值是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间 的比例，是所有卫生服务相关制度与卫生服务各要素的适应程度。其根本原则同样是以最小的卫生服务投 入取得最大的卫生服务产出，即在有限的卫生资源下，实现卫生服务系统产出的最优化卫生服务的产出可概括为“经济效益”和“社会效益”两个方面：卫生服务的经济效益是以较少的资金投 入，通过提供符合社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。在经济投入相对稳定的情况下， 经济效益往往表现为经济收益。卫生服务的社会效益是指预防和治疗疾病的效果和人群健康水平的改善 往往通过一定地区一定范围内的人民群众对医院服务项目、服务质量、服务价格等多方面的认知综合评价来 体现也是卫生工作的根本目的所在。 我们认为，医疗卫生服务效率至少应该包括制度效率、技术效率和配置效率。而流行的观点看到的仅仅 是卫生服务产出中的经济效益，甚至仅仅是经济收益。这样既没有看到产出中的“社会效益”，也没有看到 “投入”以及“产出投入比”。如此看来，如果我们能够全面地理解医疗效率那么这样的效率反倒是我国医 药卫生体制改革应该大力追求的目标，并不是什么欲言又止的“兼顾”效率了！ 五、医药卫生体制改革中的“市场化”伦理分析在推动医药卫生体制改革的过程中，对于“政府和市场两大机制如何选择”一直存有争论。王绍光在 《中国公共卫生的危机与转机》中指出，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”，“经过市场化 改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低下。”《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》一文也指 出，卫生改革“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。”④因为中国正 在建立市场经济新秩序所以当下所发生的事情及所进行的改革自然都是市场经济的事情和改革；如果这 些事情是不好的，出现了不良后果改革失败了，那么说明市场经济是失败的，市场化是坏事情。 衡量健康状况的指标主要包括：生命统计资料，如死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、平均预期寿命等;疾病统计指标，如发病率、患病 率、感染率、残疾率等；评价人群健康状况的指标，如减寿人年数、无残疾期望寿命、健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命等;健康 的不公平性，如健康在各个国家或一个国家不同地区的分布，即健康不公平的程度。卫生系统反应性是指医疗卫生机构对个体服务对象普遍 合理期望的认知和适当的反应。衡量反应性的指标主要包括:基本人权,如对人的尊重、治疗时的自主性和保密性等；病人对卫生服务的满意 度，如治疗的及时关注、社会支持网络、医疗卫生机构的基本设施、对卫生服务提供者的选择性等。筹资公平性是指个人或家庭对卫生的投入, 是按照其收入和支付能力而定，还是根据其所获得的服务成本来确定。衡量公平性的指标主要包括:政府补贴如何分配和使用；卫生服务项目 或保险覆盖哪些人;疾病风险是如何分担的。 “中国医改的失败真的是市场化的失败吗？当前医疗的种种问题都应该由市场化承担责任吗？”①梁小 民对此持质疑态度。他指出，中国医改错在起点即只给政策不给钱并非真正市场化。周其仁认为：看到 医院挣钱多，其他眼红的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。但 在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。”②对此我们需要厘清“卫生服务产品”的性质然后理性地选择“政府机制”和“市场机制”。卫生服务产 品包括公共产品、私人产品和准公共产品（混合产品）也就是说，卫生服务既具有公共产品的性质，又具有 私人产品的性质和混合产品的性质。具有公共产品性质的卫生服务只能由政府提供或资助，由政府直接组 织生产提供给公众此时的卫生服务产品不具有商品的属f性卫生服务也可以由政府购买后提供给公众但 此时的卫生服务不是一般意义上的个人商品。卫生服务私人产品在市场经济条件下表现为个人商品，具有 服务商品的一般属性，而卫生服务准公共产品，即混合产品则是兼备公共性与私有性两种性质，介于公共产 品与私人产品之间的物品与服务。这类服务与产品同样可以由政府直接组织生产提供给公众此时也不具 有商品的属性也不是一般意义上的个人商品。但是如果要求个人进行部分购买如疫苗免费提供，注射费 用自己承担，这些产品就部分地具有了个人商品的性质。 |
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