入院第9天：仍频发房早，夜间出现室早二联律，短阵室速，HR100～130次/分，窦性心律，血钾4.5mmol/L。

　　思考针对该患者，需要讨论2个问题：①该患者入院第8天出现心电图异常f频发室性早搏及房性早搏）可能与哪些因素有关？②如果是药物所导致，应如何调整用药医嘱？寻找导致心电图异常的因素

　　排除疾病因素导致的心律失常患者既往并无心脏病史，入院第8天之前心电图为窦性心律，心电图异常当天血钾提示为4.3mmol/L，血气分析氧分压163.0mmHg。因此，可以排除疾病因素包括心脏病史、感染加重、电解质紊乱以及严重缺氧等导致的心律失常。

　　寻找药物引发心律失常的证据

　　排除“犯罪”可疑性小的用药所用药物中，头孢吡肟、氨溴索并无导致房早、室早的报道；甲泼尼龙仅在大剂量使用时可发生心律失常；沙丁胺醇和异丙托溴胺分别为β2受体激动剂和胆碱受体拮抗剂，异丙托溴胺对心血管的不良反应较小，沙丁胺醇由于可能具有对心脏β1受体的兴奋作用，可导致心动过速、心悸、眩晕等不良反应，而且应用β2受体激动剂可导致潜在的严重低血钾，从而诱发室早、房早等心律失常的风险。该患者在住院期间血钾控制在>4.0mmol/L，住院第8天出现房早、室早，因此沙丁胺醇诱发房早、室早的可能性较小。

　　喹诺酮类药物与多索茶碱合用为“疑犯”

　　本病例加用左氧氟沙星后，第2天即出现房早、室早是一条重要的分析线索。

　　左氧氟沙星潜在的心脏毒性为Q-T间期延长，导致尖端扭转性室速等恶性心律失常反应。该患者第8天心电图提示为频发室早及房早，但Q-T间期并未延长。同时必须注意的是，喹诺酮类抗菌药与茶碱类合用时可导致茶碱血药浓度升高，出现茶碱中毒的症状，比如高浓度茶碱可诱发窦性心动过速、房性纤颤及扑动、房性早搏、室性早搏等。本病例所用的多索茶碱在1～10mg/kg时对心律不产生影响，较大剂量应用时可对心律产生影响。该患者合用多索茶碱和左氧氟沙星后即频发室早和房早，可能与左氧氟沙星和多索茶碱合用导致多索茶碱血药浓度增高而致心电图异常有关。

　　文献报道，左氧氟沙星对多索茶碱的代谢并不会产生明显的影响，但这种代谢与微粒体中的细胞色素P450代谢酶密切相关。本例患者多索茶碱的血药浓度增高可能与P450代谢酶的遗传多态性有关。

　　圈定可疑药物后，调整用药方案