3讨论

　　由于近年来剖宫产逐年上升和二胎政策的全面放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的选择，成为临床面临的极具争议性难题，既要确保分娩过程中不发生子宫破裂及难治性产后出血等严重并发症，又要尽可能降低产妇的身心痛苦及经济负担，临床择期再次剖宫产比例仍较高，主要与当今医疗技术的进步、医患关系紧张等诸多因素有关。再次剖宫产术带来了手术及麻醉相应风险，产后出血、盆腔粘连、周围组织损伤等风险增加，且明显延长住院时间[7]，由于盆腔粘连及瘢痕，子宫下段暴露不充分，增加了术中的取胎头困难，新生儿窒息率上升[8]。因此，医务人员更应严格控制剖宫产指征，鼓励阴道试产，以尽可能保证患者的医疗安全，降低剖宫产率。

　　该研究显示，瘢痕子宫阴道试产成功率为57.14%，与美国妇产科学会（ACOG）剖宫产术后的阴道分娩（VBAC）临床指南中提到的阴道分娩成功率60%～80%[9]，两者大致相符，与非瘢痕子宫组比较无显著差异，肯定了瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性，两组阴道分娩并发症、产妇产程时间、新生儿出生情况相比，差异无显著性，肯定了其安全性，但瘢痕子宫组出血量多于非瘢痕子宫组，产后均未达输血指征，两组差异有统计学意义，与国内外大多数研究存在差异，考虑与该研究样本量小及称重法计量的误差有关，尚有赖于大数据及更为准确的计量方法进一步证实。统计该研究结果显示只有1例阴道试产的孕妇因先兆子宫破裂转剖宫产，术中证实为不全子宫破裂，子宫破裂发生率为0.71%，与郭小燕等[1]报道的0.33%～1.42%基本一致。虽然瘢痕子宫组阴道分娩并发症及先兆子宫破裂风险略高于非瘢痕组，但通过积极促子宫收缩、抗感染及手术等治疗，未给产妇及新生儿带来严重不良预后。但剖宫产术后再次妊娠作为子宫破裂的高危因素[10]，并非所有产妇都可尝试阴道试产，应严格掌握其适应症，特别是应反复沟通阴道试产风险，征求患者及家属理解及同意后，给予阴道试产机会[11]。试产过程中严密观察宫缩及产程进展，放宽会阴侧切及阴道助产指征，尽可能缩短产程时间，并及时发现先兆子宫破裂征兆，迅速中转剖宫产以保障母儿健康。

　　总之，剖宫产术后瘢痕子宫足月妊娠孕妇的分娩方式，应综合多方面因素考虑，特别是孕晚期超声对子宫下段瘢痕厚度的评估，并排除瘢痕部位胎盘附着或植入[12]。临床大部分瘢痕子宫经阴道分娩成功产妇为自然临产，少部分可行破膜引产，由于子宫破裂的风险，极少应用药物促宫颈成熟和引产，依据2014年妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南，可选择宫颈管内应用Foley导管等机械方法促宫颈成熟，可选择缩宫素引产，但国内外仍缺乏相关大数据的研究。综上所述，目前瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择中，阴道试产是可行的，鉴于其相关风险，应严格掌握适应症，做好沟通工作，严观产程进展，做好急诊手术、输血及急救准备，以尽可能保证母婴安全。

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