该患者的临床情况为，颈部未闻及血管杂音，右上下肢肌力3级，右侧Babinski征阳性，右侧肢体痛觉减退，脑膜刺激征阴性。至此，根据患者伸舌右偏、右侧偏瘫和痛觉减退，可以将患者的病变部位定位在左侧大脑半球，以缺血性脑血管病（脑梗死）可能性大。

　　问题3根据问诊及体格检查结果，应作出的初步诊断是什么？

　　初步诊断急性脑血管病，脑梗死可能性大，高血压2级，高脂血症。

　　诊断依据

　　脑梗死可能性大患者为老年男性，有高血压病、高脂血症、吸烟等脑卒中的危险因素，安静状态下起病，突发局灶性神经功能缺损（右侧肢体偏瘫、痛觉减退等），患者神志清楚，脑膜刺激征阴性，故具备了脑梗死的主要临床特征。

　　高血压病2级患者有高血压病史10年，平均血压150/90mmHg左右，最高血压达170/100mmHg，按照高血压的分级标准属于高血压病2级。

　　高脂血症

　　近期检查血脂胆固醇为5.9mmol/L，超过正常值上限5.2mmol/L，高脂血症诊断成立。

　　问题4应如何处理患者？给患者建议需行哪些检查及治疗？

　　病情允许时尽早转至上级医院在社区医院遇到发病<6小时的急性脑卒中患者，原则上凡病情允许都应转上级医院治疗，其目的是尽快明确诊断，为脑梗死的超早期（6小时以内）治疗赢得时间，以减少、减轻神经功能缺损的发生。

　　需行颅脑CT检查脑卒中的快捷辅助检查手段之一是颅脑CT检查。一般来说，脑梗死发生<24小时可无影像学改变；>24小时后梗死区域可显现低密度病灶；若梗死面积较大，在早期CT中也可以发现一些轻微的改变（如大脑中动脉主干梗死可见豆状核区灰白质界限不清、脑沟消失等），这些改变的出现通常预示病变范围较大，预后不佳。

　　必要时需进行溶栓治疗

　　目前我国的溶栓治疗时间窗建议为发病<6小时，>6小时者治疗效果差，且合并出血的概率加大。选择溶栓治疗的主要条件是脑CT扫描无新的梗死灶，无出血，NIHSS评分7～22分。原则上对以下情况的患者不做溶栓治疗：①脑栓塞以及有严重意识障碍的颈内动脉系统血栓者（但对基底动脉梗死患者因其预后较差，可不作为禁忌）；②年龄过大者（>75岁）；③收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg者；④有糖尿病、严重肝肾疾患、出血倾向者。

　　溶栓治疗的途径有经动脉和静脉2种，动脉内溶栓属介入治疗，应在有条件的医院进行。目前国内常用的药物为尿激酶、γ-TPA（组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂）等。溶栓治疗最主要的并发症的是出血（包括颅内出血和其他组织脏器出血），应在溶栓治疗后24小时内复查CT、血小板计数和凝血酶原时间，并注意观察有无其他组织、脏器的出血。

　　由于脑血栓形成的机制比较复杂，其危险因素也较多，故脑梗死的急性期治疗应是综合治疗。首先应注意患者的一般状况，包括调控血压、血糖、心脏损伤（主要是心肌缺血和心律失常）的监测和处理，水电解质失调的处理，肺炎、上消化道出血的预防和处理等。抗血小板聚集、抗凝治疗、降纤治疗和脑保护治疗等在急性期也可以根据患者的情况酌情采用。

　　特别要提出的是，合并高血压的脑梗死患者在急性期的血压管理问题，早期高血压的处理要视患者的整体情况和高血压的程度而定。一般来说，收缩压<80mmHg，舒张压<110mmHg不需处理，以免加重急性期的脑组织缺血，但要密切监测血压变化，必要时在监测的情况下使用药物缓慢降压，防止血压降得过快。但当患者合并心功能衰竭、肾衰竭、夹层动脉瘤等应考虑降压治疗。

　　综上分析，社区医生应建议尽早将患者转上级医院行CT检查以确诊，必要时在上级医院进行溶栓治疗，抗血小板聚集和脑保护药治疗。

　　专家提示

　　时间就是大脑，主张任何延误入院救治的处置

　　关于脑卒中，社区医师的重要职责是帮助患者识别卒中，优先求助急诊医疗服务，将其就近快速转运到有资质的医院（在我国现存的条件下，应该以三级医院神经内科为首选）。不主张任何有可能延误入院救治的处置，因为“时间就是大脑”。在转运前或转运过程中，社区医师对怀疑卒中的患者第一瓶液体可考虑给予生理盐水，给液速度不宜快（15滴或1ml/分为宜），其他处理可交由急救医师或有资质的医院神经专科医师。急性脑卒中患者在及时地被转送到有资质的医院后，由专业的神经科医师进行治疗。如果患者病情许可，且能够得到最佳的治疗，便可最大限度保证急性脑卒中患者救治的效果。