3.2肘关节手法手法治疗：在以针刀松解肘部关节囊及软组织后，以手法屈伸这些关节，幅度逐渐增大，最后过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，炎性液排出，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。针刀剥离关节后，在肘关节内侧的肱二头肌腱处，从近端向远端提拿肱二头肌腱，使皮下各种软组织的互相粘连完全松开后，在尺骨鹰嘴处，沿肱三头肌腱索提拿肱三头肌腱。在肱骨外上踝处，沿肱桡肌方向向远端提拿，并注意用手法将桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌疏剥开。在肱骨内上踝处将旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌剥离开来。

 

　　3.3肩关节手法在以针刀松解肩部关节囊及周围软组织后，医生握住患肢前臂及肘关节，由助手将其右手伸入患侧腋下固定，2个人配合作对抗牵引及摆动肩关节，然后使肩关节尽量外展。使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。但如肩关节已经强直，手法不宜过猛，应随针刀治疗多次使用手法，才能使关节功能恢复。

 

　　3.4髋关节手法患者仰卧，医生一手下压髂前上棘，另一手挽住患侧膝关节上方后侧使其髋关节屈曲，反复5～6次，但不可强行大幅度增加髋关节屈曲度。然后让患者俯卧，助手压住患侧臀部，医生拉住患侧膝关节上部，使髋关节后伸，此时助手下压患侧臀部，2个人用弹性方法上拉和下压，不可强行按压和牵拉（对股骨已骨质疏松者，则不可用此手法，以防骨折），反复5～6次即可。此手法结束后，助手仍然压住患侧臀部，医生手挽住患侧膝关节上部，使患肢外展内收到适当的角度，反复5～6次。通过多次松动，可解除髋关节周围韧带、肌肉、关节囊的变性和钙化，使关节张力减弱，逐渐软化，直至恢复其功能。

 

　　3.5膝关节手法在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3～5h，使关节恢复活动功能。

 

　　3.6足和踝关节手法在以针刀松解足和踝关节囊及周围软组织后，以手法旋转足部和踝关节，屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。

 

　　4康复锻炼

 

　　针刀治疗48～72h后可配合以下康复锻炼。

 

　　4.1手腕关节坚持活动手和腕关节，屈伸、旋转关节，空手抓握或持适当重量的小物体，以保持关节的松弛和功能的恢复。

 

　　4.2肘关节患者做屈肘、伸肘运动，屈肘和伸肘时都应达到关节运动的最大限度，每天屈伸100次以上。也可手持不太重的物体锻炼关节及其相关肌肉，以保持关节的功能。

 

　　4.3肩关节坚持运动肩关节，旋转、摆动手臂，保持关节的松弛状态，保持关节的活动功能。

 

　　4.4髋关节术后每日需嘱患者主动进行髋关节的屈伸锻炼，防止关节周围的软组织挛缩，以恢复关节的功能。

 

　　4.5膝关节手术后让患者在床上自主锻炼。患肢伸屈，幅度逐渐增大，次数逐渐增多。15d后每天屈伸100次以上，并以手法按摩，包括揉拿、掌揉、切击、推抚及被动屈曲和伸直患肢等。隔日1次，一般30～40d痊愈。

 

　　4.6足踝关节患者主动屈伸患病关节，每日不少于100次。同时配合手法治疗，揉搓、推抚、被动屈伸患病关节，进行对抗性牵拉。适当的运动可促进恢复关节的功能。

 

　　5注意事项

 

　　5.1手术环境要规范化针刀治疗作为一种闭合性微创手术治疗，手术环境及针刀治疗的无菌操作必须规范化，符合要求。术者必须熟练地掌握针刀操作治疗规程，要求术者对施术部位的解剖结构有充分的了解，依据患者的症状、体征、病变关节的影像学资料，个体化分析病情，选择性的在关节及关节周围定点，定点必须准确，依患者胖瘦，估计进刀的角度和深度，遵循针刀操作规程，在施术时，注意避开关节周围的神经和血管，以防误伤正常对照组织器官。

 

　　5.2禁忌症对合并有严重的心脑肾等疾病者，严重高血压病患者，血糖控制不好的糖尿病患者，有出血倾向的血液病患者等为针刀治疗的禁忌症。对于体质虚弱的患者，应在患者体质有所恢复后再行针刀治疗。

 

　　5.3其他针刀治疗前应完善有关的辅助检查，术前做好患者的风险评估，设计科学可行的手术入路；向患者及其家属告知针刀治疗的必要性及可能性，麻醉和手术中可能发生的意外，术后并发症等可能发生的风险，并签署针刀治疗同意协议书；制定严格的手术方案和术中及术后应急处理措施，对针刀治疗过程中可能发生的出血等意外，有充分的止血措施等应急处理预案，确保患者治疗的安全。

 

　　6小结

 

　　目前，RA的治疗尚无特效疗法，多采取综合治疗，控制关节及其他组织的炎症，缓解症状；保持关节的功能和防止或减少畸形的发生，修复受损的关节以减轻疼痛和恢复功能。针刀松解作为一种闭合性微创治疗，通过对病变关节的的关节囊、滑囊、肌腱、筋膜等软组织松解剥离，对减轻患者疼痛，减缓和治疗患者关节畸形，改善关节的功能等方面具有其他疗法不可比拟的优势。在理论和应用上，针刀治疗缺乏规范性和统一性，临床应用上，主要依据个人的经验，存在着的一些不足之处，有待完善。笔者相信，通过众多临床医生和研究者的不断努力，随着针刀医学的健康发展，针刀的疗效会被医学界同行更多的认同，针刀在RA的治疗前景会更加广阔。

 

　　7参考文献

 

　　[1]中华医学会风湿病学分会.类风湿性关节炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

 

　　[2]卫生部医政司，中国医师学会.国家执业医师﹑护士“三级”训练丛书：临床医学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：413.

 

　　[3]孟济民.风湿病临床指南[M].北京：中国医药科技出版社，1996：12.

 

　　[4]朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：412-418.

 

　　[5]朱汉章.针刀医学[M].北京：中国中医药出版社，2004：12.

 

　　[6]朱汉章.针刀医学基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2007：168-178.

 

　　[7]朱汉章.针刀刀法手法学[M].北京：中国中医药出版社，2006：61-91.