[摘要]目的探讨分化型甲状腺乳头癌手术方式的选择及并发症的预防。方法整群选取并分析2010年1月—2014年12月该院收治的双侧甲状腺乳头状癌68例，其中行甲状腺全切+双侧标准改良根治（功能性颈清术）8例；一侧标准改良根治+对侧中央组淋巴结清扫术20例；双侧中央组淋巴结清扫12例；双侧中央组淋巴结清扫+颈侧区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）清扫28例。结果所有患者并发症短时间内恢复，无皮瓣坏死及切口感染。术后患者均行左旋甲状腺素片行抑制治疗，高危患者均行I131治疗，68例随访至今均存活，无一例出现复发或转移。结论双侧甲状腺癌一期行甲状腺全切+双侧多功能保留的甲状腺癌根治术是安全可行的，未增加手术的并发症，而且减少了患者再次手术的痛苦及费用；单臂弧形切口比横弧形切口对侧颈区的清扫更具优势；“个体化”地选择手术方式，熟悉解剖、精细操作，是获得最佳治疗效果及减少并发症的因素。

　　[关键词]分化型甲状腺癌；手术方式；并发症

　　甲状腺癌是内分泌恶性肿瘤，每年该疾病的发病率以6.2%的速度增长[1]，乳头状癌占所有甲状腺癌的80%以上，手术治疗仍为首选的措施，目前国内甲状腺癌手术方式仍缺乏统一的认识，尤其对于颈淋巴结的处理争论颇多，对双侧甲状腺乳头状癌行双侧甲状腺全切已达成共识[2-3]，但由于担心喉返神经、甲状旁腺损伤，以及乳糜漏、副神经损伤等并发症，因此，对于是否做双侧中央组淋巴结清扫及颈侧区淋巴结清扫未达成共识[4]。该文为回顾该院自2010年1月—2014年12月间68例双侧甲状腺乳头状癌临床手术资料，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　整群选取的68例患者均为住院患者，均经病理证实为双侧甲状腺乳头状癌，其中男7例，女61例，年龄25～72岁，平均45.26岁，伴有高血压者6例，伴有冠心病及糖尿病者分别为5例和4例。患者入院前均在体检或无意中发现甲状腺结节，病程2个月～3年，均无头颈部照射史及放射性尘埃接触史，术前彩超均提示双侧甲状腺结节，其中双侧多发结节36例，一侧单发一侧多发23例，双侧单发9例；术前彩超发现至少一侧甲状腺结节有散在砂粒样钙化，彩超发现一侧颈部中央组淋巴结显示12例，双侧中央组淋巴结显示6例，一侧颈侧区异常淋巴结18例，双侧颈侧区探及或扪及异常淋巴结6例，所有资料均取得患者同意，并通过医院伦理委员会批准。

　　1.2术前准备

　　术前均行甲状腺功能、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白及抗体检测，并同时行甲状旁腺素、降钙素、血钙及血磷水平的测定，术前常规行喉镜检查以了解声带情况。

　　1.3手术方式

　　术中均行冰冻病理检查，证实为双侧甲状腺乳头状癌后行甲状腺全切+区域淋巴结清扫；术前对颈侧区淋巴结异常者行标准改良根治：功能性颈清术（清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区淋巴及脂肪组织，多功能保留，采用单臂弧形切口），其中一期行双侧标准改良根治术（功能性颈清术）8例，一侧标准改良根治+对侧中央组淋巴结清扫术20例，双侧中央组淋巴结清扫12例，双侧中央组淋巴结清扫+颈侧区（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）清扫28例。

　　1.4观察指标

　　术后淋巴结的转移情况及术后并发症的发生率。

　　2结果

　　术前甲状腺功能、甲状旁腺素、降钙素、血钙均在正常范围，有17例血TPOAb或和TG、TGAb有升高；术前彩超发现或触及到淋巴结异常者，均证实为转移性淋巴结。68例患者病理情况、淋巴结转移情况及并发症发生情况分别见表1、表2、表3。

　　所有患者并发症短时间内恢复，无皮瓣坏死及切口感染。术后患者均行左旋甲状腺素片行抑制治疗，高危患者均行I131治疗，68例随访至今均存活，无一例出现复发或转移。

　　3讨论

　　双侧甲状腺癌治疗方式争论的焦点在于颈淋巴结清扫的时机选择及范围。有观点认为，双侧甲状腺癌淋巴结转移发生率较高，无论是否有颈淋巴结转移，均应行双侧颈淋巴结清扫。而部分学者主张对阴性者可不行预防性须清扫，术后密切随访，出现须淋巴结转移时，再行手术并不增加手术风险，且不影响预后[5]。田文等[6]指出有28.0%～33.0%的患者颈部淋巴结转移在术前影像学或术中检查时未被发现，并提出对非中央区淋巴结转移的患者，应行侧颈区（Ⅱ～Ⅴ区）淋巴结清扫术，对颈部中央区淋巴结转移的患者，应行选择性颈部淋巴结清扫术，同样支持“常规+预防性清扫”的观点。故对于双侧甲状腺癌，至少常规行中央区及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区的清扫，是否行Ⅴ清扫，根据肿瘤大小及外侵情况、术前彩超及Ⅲ、Ⅳ区淋巴结情况而定；该组患者Ⅵ区、Ⅲ～Ⅳ转移率分别为86.8%、38.2%，Ⅱ和Ⅴ区转移率为17.6%、11.8%，与文献[7]报道相似，对于Ⅴa区及Ⅱb区的清扫，笔者的体会是：术前彩超或查体提示Ⅴ区及Ⅱ区有淋巴结转移时，常规行Ⅴa及Ⅱb区的清扫，该组患者2例出现Ⅱb区的转移，有3例出现Ⅴa区转移，转移率分别为16.7%和37.5%，提示Ⅴa区及Ⅱb区的清扫的重要性。

　　甲状腺全切除术增加了喉返神经及甲状旁腺损伤的机会，这也是部分学者认为不做甲状腺全切除术的主要原因；理论上讲[8]：喉返神经过度游离会增加其缺血机会及术后声嘶的发生，笔者的体会是在进行Ⅴa区淋巴结清扫时，首先在斜方肌前缘寻找其走向，另外副神经穿越胸锁乳突肌处，亦是易损伤的部位，本例68例患者中，常规行Ⅴb区及Ⅴa区清扫者28例，未出现一例副神经损伤；甲状腺全切永久性甲状旁腺功能低下的发生率为20%～30%[9]，纳米碳是一种创伤小的可保护甲状旁腺的有效方法[10]，部分患者也采用；该组患者，有一例出现暂时性低钙，是由于肿瘤体积较大，Ⅵ区淋巴结转移较多，下旁腺显示不清，清除淋巴结时误将一枚下甲状旁腺给予清除，补充钙剂后症状很快缓解。笔者的体会是：上旁腺一定要原位保留，下旁腺尽量保留，不能保留则种植，术后不会出现永久性低钙；术后常规补钙、及时检测血钙及甲状旁腺激素水平，是预防和治疗低钙的积极措施。

　　乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发症之一，发生率约为0.5%～8.0%，严重者危及生命，且常发生在左侧锁骨下静脉与颈内静脉交汇处[11]，故此处解剖应十分仔细。笔者的体会是：熟悉胸导管及右淋巴导管的解剖非常重要，颈静脉角处清除组织时避免暴力撕裂，组织断端可采用结扎的办法，尽量避免电刀烧灼；术中若发现淋巴液外渗出时，给予无创伤线（prolene线）编织缝合的办法多能补救；若术后出现淋巴瘘时可采用局部加压包扎、持续负压吸引等治愈，严重者需敞开切口行二次缝合，并采取禁食、补液等措施。

　　总之，甲状腺癌手术应遵循恶性肿瘤切除彻底原则，究竟才用何种手术方式，尤其是对颈淋巴结的清扫应全面衡量手术效果及手术风险，全面准确地评价颈部淋巴结状态，根据术者的技术水平、病人的综合指标，拟定合理的个体化手术方案[12]，采用“个体化”的治疗原则。

　　[参考文献]

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　　[5]季振华，蒋斌.双侧甲状腺癌43例外科治疗体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15（3）：203-204.

　　[6]田文，姚京.甲状腺全切除术在甲状腺癌外科治疗中的价值及合理选择[J].中国实用外科杂志，2014，11（34）：53-56.

　　[7]蒋圣早，彭云华，王文斌，等.分化型甲状腺癌手术方式42例分析[J].中国现代医生，2015，53（16）：33-35.

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　　[10]邓维叶，李浩，陈艳峰，等.纳米碳混悬液在甲状腺乳头状癌术中应用的研究[J].中华普通外科学文献：电子版，2014，8（6）：26-30.

　　[11]沈晓卉，薛松，丁家增，等.期双侧侧颈淋巴结清扫术在甲状腺癌治疗中的应用[J].外科理论与实践，2014，19（6）：525-528.

　　[12]木扎帕尔·阿不都克热木，别克扎提，多斯波力.分化型甲状腺癌两种手术方式的并发症比较和分析[J].实用医学杂志，2014，30（7）：1121-1123.