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4.循证医学与中医药学 循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代，并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突？抑或互有联系，或可相互为用和结合？循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究？这是值得思考和探索的问题。 4.1循证医学与中医药学的若干共同特点 从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论，我们不难看出，这两门学科有着许多共同点，可能也应该可以互用。有学者认为，从某种意义上说，循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题，但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景['事实上，人类社会自从有医疗实践以来，就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律，寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上，运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”，“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据，进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理，并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标，和中医学关于人体生命活动的整体观，其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起，其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为，循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16。事实上，国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展，在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作。 4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用 总的来说，循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看，下述有关领域的研究，循证医学方法的应用显得特别重要。 4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview) 医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作，对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来，国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段，形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下，华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述（Traditionalnarrativereview)它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析，同时对符合条件的研究论文加以综合，进行定量的Meta分析(Meta-Analysis)，以较全面准确地掌握该项研究的现状，研究结论的真实性程度及其可应用性，为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。 传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现，而是凭综述者的主观判断。这样，综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价；另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据，当发现相同几个研究具有不同的结果时，综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从。 应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作，至少将在下述几方面发挥其重要作用：①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估；②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策，也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息；③对未来的临床研究决策提供建设性意见；④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见；⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行，将极大地提高对卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益；⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法，本研究将有利于与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。 有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。 4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表，推动证候的标准化和客观化 学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展，中医学的辨证体系也在不断发展和完善，对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下，应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说，作为度量客观事物的标准，必需具备准确性和可靠性的特点。然而，由于学科的特点和历史的原因，中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来，我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作，并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟还有许多问题尚待解决，有必要在原有基础上，选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”，在广泛分析文献的基础上，通过设立问卷，在全国范围内开展专家咨询（“老手法”）。并经过严格的数理统计分析，从效度（Validi-ty)、信度（Reliability)和反应度（Respon-siveness)加以评价将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。 证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义，同时，有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在，对推动中医药走向世界也有重要的作用。 4.2.3中医药的随机对照临床试验 直至目前为止，随机对照临床试验仍然为医学界所公认是对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。应用随机对照临床试验对中医药有效性进行评价，也具有同样的价值。近年来，随着临床流行病学/DME方法在中医系统的引入国家《新药审批办法》的公布与实施，中医药的随机对照临床试验逐步得到重视，试验设计水平在不断提高。然而其应用范围仍相当有限，方法学上也存在诸多问题，加之中医药治疗特点给研究带来的难度，以至不少中医药疗效评定未能得到广泛的认可，阻碍了中医药走 中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则，同时必须结合中医药的理论与临床特点，进行专业设计，尤其是对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价，对进一步揭示中医药的辨证论治规律将具有重要的价值。多中心随机对照临床试验对研究结论的真实性具有无可置疑的价值，将使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上，并加速中医药走向世界的进程。 4.2.4建立综合的中医药临床疗效评定标准 由于生物医学模式的影响，在相当长的时间里，西医学对疾病的常规性疗效标准，着重于评价解剖学指标、病理损害指标、生化指标改变等。随着医学模式的转变和疾病谱的改变，逐渐重视对于人体功能活动和生存质量的评价。中医药在具有对疾病的“对因治疗”作用的同时，更有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能，提高人体对社会和自然环境适应能力的特点；尤其在防治非传染性、慢性疾病，亚健康状态以及延缓衰老等方面具有其优势。从中医药的“整体治疗”的特点出发，在按照常规的疗效评定标准的同时，建立包括生存质量在内的多维的疗效评价体系，提供中医药对疾病和亚健康状态生存质量影响的证据，以期反映中医药防治疾病所具有的真正效能（Efficacy)是十分有意义的工作。 笔者认为：一个具有较强科学价值的中医药疗效评定标准应该包括：（1）对于“病”的公认的常规疗效评定标准。（2)构成证候的若干指标变化的评定标准。（3）生存质量的评定标准：①通用的生存质量评定量表；②体现中医学特点的通用生存质量量表；③疾病特异性的生存质量量表。 当前可以从借鉴国际公认的关于人群健康评定的通用生存质量量表入手，并在中医药理论的指导下，建立适用于中医药疗效评价的生存质量通用量表。这一疗效评价体系在考虑与国际接轨的同时，立足于中医药的优势，有利于使中医药的疗效评定为国际上所接受。应用临床流行病学与循证医学方法，着重围绕上述领域开展中医药的临床研究，有可能对“中医药临床疗效的客观评价”这一具有挑战性的命题作出有价值的回答。 参考文献： [I]FeltcherRHFletcherSWWagnerEHetal.ClinicalEpidemiologyHieEssentials[M].Williams&WZilkins.Thirdedition.1996.2?5249?266 [2|SackettDLHaynesRBGuyattGHetal.(ClinicalEpidemiology[M].Williams&Wilkins.Secondedi?tion.1995359?376 [3|SackettDLRrichardsonWSRosenbergWMCetal.Evidence-basedMedicine[M].ChurchillLiving-ftone,1997.2?3 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