3 中医药临床试验的统计学问题

　　3． 1 样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在几十例至几百例之间， 这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可第 5 期 张泽， 等． 基于循证医学谈中医药临床试验的现状和对策 947靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力， 而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973 计划、行业专项计划、科技支撑计划等）， 其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

　　3． 2 结论统计分析纵向数据模型、Cox 比例风险模型以及Logistic 模型、多层线性模型等都是可以用于临床疗效评价的统计方法［10］。而统计学分析的基础———数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT 试验有全数据（FAS 数据）、意向性治疗数据（ITT 分析数据） 和“符合方案集” （per protocol， 简称PP） 数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性， 应充分利用临床试验的所有数据信息， 国内外许多学者主张所有临床试验在统计分析时应采用ITT 意向性分析和PP 分析两种方法， 最大程度避免偏倚。

　　较多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以

　　及退出病例， 仅仅将“有效病例” 或“可评价病例” 纳入统计结果， 几乎均未提及全数据集［11－12］。

　　虽然有效病例的受试者对方案更有依从性， 但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息， 不进行ITT 分析会导致偏倚甚至严重偏倚， 破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性， 甚至可能高估试验效应， 低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。

　　对临床试验的目标变量进行统计分析时， 统计者应同时对ITT 数据和PP 数据进行分析。当ITT和PP 数据两种分析结论高度一致时， 该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小， 其结论较为可靠；当ITT 和PP 两种集合结论不相符时， 可认为该临床试验可能存在偏倚。

　　4 临床试验的其他问题

　　现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床

　　疗效的系统评价， 鲜有疗效的长期评价， 这是因为循证系统评价的基础———中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计， 同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

　　4． 1 临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地， 然而大部分临床试验的观察时间较短， 远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计， 患者的长期预后结论值得商榷， 这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

　　4． 2 安全性评价自古以来， 中医药以动植物等天然药物为主， 疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展， 近些年中药的毒副作用已引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应， 相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视， 一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

　　4． 3 中医循证医学的姓“中” 与姓“西” 中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等， 而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点， 以中医药基本理论为框架， 借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

　　循证医学的最终意义在于： 医学文献的海洋之中有庞大的医学信息， 对同一问题许多研究结论却并不一致， 甚至相反， 以致于研究者不知采信哪种结论。因此， 需将针对同一类问题的研究综合在一起， 进行客观分析得出最终结论， 并随新的临床试验结果的出现而随时更新， 最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。

　　目前中医循证医学正面临多重机遇和挑战， 无论是理论还是实践， 中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同， 中医认为同病可以异治， 异病同样可以同治， 不同疾病可以出现同一证型， 同一疾病也可以出现不同证型， 这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题， 解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。

　　中医药临床试验需要充分重视中医药学理论和

　　临床实践的特点和优势， 同时在临床试验的实施过程中应遵循国际公认的临床试验标准， 如

　　CONSORT 声明、STROBE 声明以及针灸的临床试验的STRICTA 声明［13］。同时尽量使用量化方式对干预措施进行顶层设计［14］以利于后期的循证医学系统评价， 结合现代临床研究方法学及临床流行病学的应用， 厚积薄发， 则中医建立自己的Cochrane协作网指日可待。

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