摘要 目的：探讨低潮气量联合呼气末正压通气行肺大泡手术时麻醉管理经验。方法：选择2008-2014年手术治疗慢性阻塞性肺病肺大泡患者15例，术前麻醉诱导后，行双腔气管插管。术中调整麻醉深度和补充血容量维持血液动力学平稳。结果：所有患者的手术及麻醉过程均进展顺利，手术后患者生命体征平稳。结论：低潮气量联合呼气末正压通气行肺大泡手术麻醉，能够在手术过程中避免肺损伤。 

　　慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完伞可逆的气道通气受限为特点的疾病。2008-2014年期间共手术治疗COPD肺大泡患者15例。现总结麻醉管理经验如下： 

　　资料与方法 

　　本组患者15例，男11例，女4例，年龄50～75岁，平均61.5岁，所有患者COPD均>10年，合并单肺大泡13例、双侧肺大泡2例。其中开胸手术行肺叶切除4例，大泡切除修补术10例，非开胸手术1例。 

　　麻醉方法：术前禁食12h，于麻醉前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5mg。入室后监测ECG、SPO2、BP和HR。依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg、顺阿曲库胺0.15mg/kg和丙泊酚1.5mg/kg，麻醉诱导后，行双腔气管插管。新鲜气体流量2L/min，Vt6 mUkg，吸呼比1：2，PEEP6cmH20（1cmH20=0.098kp），调整通气频率，维持PETCO235～45 mmHg（lmmHg=0.133kp），麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～5mg/（kg·h），顺阿曲库胺0.2mg/（kg·h）及瑞芬太尼6Ug/（kg·h），术中调整麻醉深度和补充血容量，维持血液动力学平稳。 

　　结果 

　　全部病例手术及麻醉过程顺利，血液动力学基本平稳。其中有2例患者出现Sp02降至90%以下，经清理呼吸道，间断双侧通气处理后，Sp02维持恢复到95%以上完成手术。1例双侧肺大泡患者，术中大泡破裂出现张力性气胸随即进行抽气和引流，待情况改善后继续顺利完成患侧手术。术毕全部病例生命体征平稳。 

　　讨论 

　　肺大泡位于肺实质内，伴有肺实质破坏。多数是由于慢性支气管炎、哮喘、COPD等疾病而引起，伞身麻醉时要谨防单纯高Vt，高Vt增加了气道阻力，气道压升高，易造成肺泡过度扩张，致气压伤及大泡高张力破裂。有研究表明，术中Vt6～8mL/kg足以维持PaCO2基本在29～40mmHg，并满足术中通气要求，对COPD患者，小潮气量通气可降低机械通气时通气压力，改善胸肺顺应性，可防止气压伤。但作者在临床实践中发现，肺大泡患者由于慢性肺病史长或伴肺功能不全，单纯低Vt通气，Sp0：易出现降低趋势。 

　　呼气末正压（PEEP）通气可保持肺泡开放状态，南于增加肺内功能余气量（FRC），故减少了肺分流，改善通气/血流比例，有利于氧合。有作者报道，全麻应用5cmH20最佳PEEP，对术后低氧血症及肺部并发症起到预防作用。 

　　我们选择低潮气量6mL/kg联合PEEP6c：mH20对15例患者术中机械通气，气道压力、气道峰压和平台压均降低。仅1例双侧大泡出现了大泡破裂，可能与侧卧位胸顺应性降低有关。l例发生术中低氧血症，考虑呼吸道分泌物及老年肺弥散功能减退所致。有研究表明，低Vt联合低PEEP通气可改善患者术后低氧，减少肺部并发症，更利于老年患者呼吸功能恢复，笔者临床实践认为，低Vt和低PEEP值适宜肺大泡手术中机械通气，对减少局部肺大泡压迫造成的肺不张和肺泡周期性开放闭合所产生的剪刀力造成的肺损伤有积极的保护作用。