摘要：目的观察参芪膏对气虚质亚临床甲状腺功能减退患者的临床疗效。方法将60例气虚质亚临床甲状腺功能减退患者随机分为2组，对照组口服优甲乐，治疗组口服中药膏方参芪膏，疗程6个月，观察2组干预前后颈动脉内膜中层厚度（CIMT）、甲状腺功能指标[游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）]及中医证候积分变化。结果治疗组在改善中医证候积分方面明显优于对照组（P<0.01），在改善颈动脉内膜中层厚度方面优于对照组（P<0.05），在降低血清TG-Ab、TPO-Ab水平方面优于对照组（P<0.01）。结论参芪膏对气虚质亚临床甲状腺功能减退患者临床疗效可靠。

　　关键词：参芪膏；气虚质；亚临床甲状腺功能减退

　　亚临床甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）是指血清促甲状腺激素（TSH）升高（>4.5mIU/L）而血浆游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）处于正常范围，且患者无明显甲减症状和体征的一类疾病。近年来，亚临床甲减发病率逐年上升，美国成人亚临床甲减的患病率为4%～8.5%，中国城市居民甲状腺疾病流行病学调查结果显示亚临床甲减患病率从2.9%提高到5.6%[1]。研究表明，亚临床甲减可明显增加动脉粥样硬化的发病率，其通过影响

　　基金项目：山东省中医药科技发展项目（2013-094）

　　脂质代谢[2]、心血管功能[3]、凝血功能[4]等多种危险因素而加速动脉粥样硬化的形成与发展，是动脉粥样硬化、心肌梗死的独立危险因素，其潜在的致病倾向及对靶器官的不良影响已引起医学界的重视。西医防治亚临床甲减主要以补充甲状腺激素为主，但存在诸多弊端和局限性。目前，运用中医体质学说干预疾病已逐步应用于临床，并取得一定疗效。本课题前期研究发现，亚临床甲减人群中医体质类型以偏颇体质为主，气郁质、气虚质是亚临床甲减人群最常见的体质类型，且与动脉硬化密切相关[5]。本研究采用膏方对气虚质亚临床甲减进行干预，评价其临床疗效。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本研究经本院医学伦理委员会批准。60例患者来源于2013年8月-2014年12月山东中医药大学第二附属医院内分泌科门诊和查体中心，所有患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组男4例，女26例，平均年龄（36.23±10.38）岁，平均病程（4.53±2.37）年；对照组男2例，女28例，平均年龄（37.32±11.12）岁，平均病程（4.86±2.35）年。2组患者性别、年龄、病程、甲状腺功能等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2诊断标准

　　亚临床甲减诊断采用美国内分泌协会标准[6]。血清TSH>4.5mIU/L，FT3、FT4正常，并排除以下疾病引起的TSH升高：①甲状腺激素治疗过程中的剂量调整；②破坏性甲状腺炎的痊愈期；③肾上腺功能不全；④正在注射重组TSH；⑤中枢性加减；⑥有抗鼠蛋白的嗜异性抗体存在。

　　气虚质判定采用北京炎黄东方健康科技有限公司研发的KY3H中医体质辨识软件专业版。该软件依据中华中医药学会《中医体质分类与判定》[7]标准开发，是判断中医体质分类的标准化工具。

　　1.3纳入标准

　　①符合亚临床甲减的诊断标准；②中医体质类型为气虚质；③18～65岁；④自愿作为受试对象，并能接受观察治疗，保证完成疗程者；⑤观察前2周停服其他治疗亚临床甲减的中西药物。

　　1.4排除标准

　　①心、肝、肾功能严重损害者；②恶性肿瘤及血液病者；③有精神疾病者，不能很好合作者；④未获得知情同意者。

　　2方法

　　2.1治疗方法

　　对照组予左甲状腺素钠片（德国默克药业公司，批号188877），初始剂量从12.5μg/d开始，根据甲状腺功能逐步调整剂量。治疗组予中药膏方参芪膏（党参20g，炙黄芪30g，炒山药30g，麸炒白术15g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，玄参12g，夏枯草12g，牡蛎15g，制鳖甲30g，柴胡12g，桔梗9g，白芍9g，炙甘草9g）20g/d。以上处方为1d用量，制膏后早、晚餐后30min，温水调服。膏方由本院中药制剂室使用中药煎药机膏方浓缩机/包装机（北京东华源医疗设备有限责任公司）熬制。2组均2个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。研究期间禁止服用其他对甲状腺功能有影响的一切药物。

　　2.2观察指标

　　2.2.1疗效性指标观察治疗前后甲状腺功能指标、颈动脉内膜中层厚度（CIMT）及中医证候积分。甲状腺激素（FT3、FT4、TSH）检测采用化学发光免疫法，甲状腺自身抗体[甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）、甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）]检测采用放射免疫分析试剂盒。颈动脉超声检查采用德国飞利浦公司的HD7彩色多普勒超声显像仪，10MHz高频探头，于心电图R波顶点测量颈总动脉后壁动脉管腔-内膜交界面与中膜-外膜交界面之间的最大距离，连续测量3个心动周期，取其平均值作为CIMT值[8]。中医证候积分采用中医证候积分表计算。

　　2.2.2安全性指标治疗前后进行血常规、尿常规、肝肾功能和心电图检查。采用日立全自动生化分析仪7600-110检测肝、肾功能指标，试剂盒由德国欧泰克提供。采用日本光电心电图机ECG-2340检查心电图。

　　2.3疗效标准

　　参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，并结合临床制定疗效标准。显效：中医证候总积分下降≥70%，实验室指标较治疗前改善30%以上。有效：30%≤中医证候总积分值下降<70%，实验室指标较治疗前改善10%～29%。无效：中医证候总积分值下降<30%，实验室指标较治疗前改善不足10%。

　　2.4统计学方法

　　采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数、率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　3结果

　　3.12组干预前后颈动脉内膜中层厚度比较

　　2组治疗后CIMT均明显减小（P<0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

　　3.22组治疗前后甲状腺功能比较

　　2组治疗前后TSH均明显降低（P<0.01），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组TG-Ab、TPO-Ab治疗后明显降低（P<0.01），对照组降低不明显（P>0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。结果见表2。

　　3.32组治疗前后中医证候积分比较

　　治疗组治疗后神疲乏力、气短、自汗、精神不振证候积分明显改善（P<0.05，P<0.01）；对照组神疲乏力证候积分明显改善（P<0.01），而气短、自汗、精神不振证候积分改善不明显（P>0.05）。组间比较差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。治疗组治疗后中医证候总积分改善明显（P<0.01），对照组总积分改善不明显（P>0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。结果见表3。

　　3.42组临床疗效比较

　　治疗组总有效率为83.3%，对照组为60.0%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

　　3.5安全性评价

　　2组患者治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能均在正常范围，2组均未出现不良反应。

　　4讨论

　　亚临床甲减通过影响血脂代谢、血管内皮功能紊乱和凝血功能等危险因素，进而影响动脉粥样硬化的形成与发展。目前，西医防治本病多以补充甲状腺激素为主，但甲状腺激素替代治疗很容易导致医源性亚临床甲状腺功能亢进，后者可引起房颤、骨质疏松症和老年痴呆等并发症[10]，因此，寻找更安全有效的治疗方法已成为防治亚临床甲减的迫切任务。中医体质学说认为，体质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性，“偏颇体质”是疾病发生的内在基础，只有使患者的偏颇体质得到纠正，消除了病证发生的基础，才能预防疾病的发生发展[11]。干预偏颇体质正是中医“治未病”思想的具体体现，调整体质在未病先防、既病防变、病后防复方面都有重要意义目前，不同体质类型的评定可作为简便的筛检措施和确立高危人群的方法，从而指导早期诊断和干预。本课题前期研究发现，亚临床甲减人群中医体质类型以偏颇体质为主，偏颇体质类型出现的频率依次为气郁质>气虚质>阳虚质>痰湿质>阴虚质>血瘀质>湿热质>特禀质。其中气郁质、气虚质、阳虚质、痰湿质为常见偏颇体质类型，占80.0%。痰湿质、血瘀质、气郁质、气虚质4种偏颇体质发生动脉硬化的风险更高。据此，我们认为气郁质、气虚质亚临床甲减人群重点预防对象。

　　亚临床甲减患者大多需要长期治疗，而长期口服中药汤剂的患者依从性相对较差，与传统中药汤剂相比，膏方具有药物浓度高、服用方便、作用持久、依从性高等优势。且膏方可根据不同患者的体质特点和证候类型组方，兼顾了辨证论治和体质辨治，尤其适用于亚临床甲减等慢性疾病。中医学对本病病名没有记载，根据其精神萎靡，倦怠乏力、畏寒肢冷、甲状腺肿等临床表现，可归属于“瘿病”“瘿病虚劳”等范畴。我们认为，本病病因主要与七情郁结、饮食失宜及先天禀赋有关。本病病变涉及肝、脾、肾等多个脏腑，病性本虚标实，脾肾亏虚为本，气痰瘀邪为标。脾肾亏虚、肝失疏泄、气滞痰凝血瘀壅结颈前为本病的核心病机。针对气虚质亚临床甲减患者，我们将体质辨识与辨证论治相结合，研制出参芪膏防治本病。方中党参、黄芪健脾益气、扶正祛邪，又针对气虚质体质类型补气调虚；炒山药、麸炒白术益气健脾，加强补气之力；气虚日久损及阳气，菟丝子、肉苁蓉温补脾阳以助阳化气；玄参、夏枯草、牡蛎、制鳖甲化痰散结，柴胡、桔梗疏肝理气，又可作为引经药引药上行；白芍与疏肝药柴胡合用，一辛一酸，一疏一敛，能敛肝阴、调肝气；与补益药黄芪相配，共奏益气养血调经之功，且能制约温补药温燥之性。综合全方，标本兼治，辨证与辨体论治相结合。

　　本研究结果显示，干预6个月后，治疗组CIMT明显改善（P<0.05），与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组和对照组TSH均明显降低，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组TG-Ab、TPO-Ab治疗后明显降低（P<0.01），对照组降低不明显（P>0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。干预后治疗组中医证候总积分明显下降（P<0.01），对照组积分下降不明显（P>0.05），组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。临床疗效比较，治疗组总有效率为83.3%，对照组为60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　综上，参芪膏可有效改善气虚质亚临床甲减的中医证候，有效干预动脉硬化，从而降低了动脉硬化导致的心脑血管疾病的危险性，为从中医体质角度及运用中药膏方干预亚临床甲减提供了临床依据和方法。

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