[摘要]目的分析胫骨干骨折实施不同入路髓内钉固定治疗的临床效果。方法整群选取该院于2015年2—12月期间收治的胫骨干骨折患者56例，将其随机分为两个组别，均行髓内钉固定手术，其中对照组（经髌韧带入路）、试验组（髌上入路）各28例。观察临床疗效，比较膝关节功能和术后疼痛情况。结果两组在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间上对比差异无统计学意义（P>0.05）。试验组膝关节功能优良27例（96.4%）；高于对照组22例（78.6%）；且患者术后膝关节未发生疼痛比例（85.7%）高于对照组（60.7%）。差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于胫骨干骨折患者而言，髓内钉固定手术采用髌上入路、经髌韧带入路均有良好的效果，其中前者能够改善膝关节功能，减轻术后疼痛程度，值得优先选用。

　　[关键词]胫骨干骨折；髓内钉固定；膝关节功能；疼痛程度

　　胫骨干骨折属于常见的四肢骨折类型，数据调查显示近年来发病率持续提升，和交通行业、各类工业的迅速发展具有密切联系。手术治疗使用髓内钉固定疗效确切，但患者术后容易出现膝关节疼痛的并发症，尽管发生原因尚未明确，但部分学者认为和手术入路的选择相关[1]。为此，该文整群选取该院2015年2—12月收治的56例患者进行分析，探讨了经髌韧带入路和髌上入路的临床效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　整群选取该院就诊的胫骨干骨折患者56例，纳入时间段为2015年2—12月，将其随机分为对照组和试验组，每组28例。在对照组中，男性15例（53.6%），女性13例（46.6%）；年龄20～64岁，平均（41.5±1.8）岁；致伤原因：车祸伤15例、坠落伤6例、砸伤5例，其它2例。在试验组中，男性17例（60.7%），女性11例（39.3%）；年龄22～66岁，平均（43.0±2.3）岁；致伤原因：车祸伤16例、坠落伤6例、砸伤3例，其它3例。两组患者的一般资料差异不明显，可以比较（P>0.05）。

　　1.2临床诊断标准

　　①依据《骨与关节损伤》[2]，患者均为外伤所致，经X线或MRI检查后确诊为胫骨骨折，满足髓内钉手术指征；自愿参与该研究，能够积极配合医师操作。②排除标准：陈旧性或病理性骨折患者，合并骨性关节炎患者、膝关节损伤患者、神经或血管损伤患者。

　　1.3治疗方法

　　1.3.1术前准备患者入院后选择舒适体位，对跟骨结节进行制动和牵引治疗，适当抬高患肢，同时使用冰袋进行冷敷。患者静脉输注甘露醇用于消肿、脱水，出现水疱对皮肤消毒后进行穿刺抽吸。医护人员辅助患者完成X线检查，明确骨折情况，于1周左右开展手术。手术操作要求由同一组医疗人员实施，且术中保证动作的轻柔性，避免暴力操作，最大程度上保护膝关节及周围的软组织。

　　1.3.2对照组患者取仰卧位，麻醉方式为全身麻醉，将患肢屈曲直至小腿和手术台垂直，手术切口选择在髌韧带中央入路，切口长度控制在5cm左右。首先对髌韧带进行锐性分离、向两侧牵开，充分暴露出入钉点。然后在靠近髌韧带止点的胫骨结节处切口，对骨折进行复位，辅助应用C型臂X线机，确保得到满意效果后置入髓内钉。远端使用2枚螺钉对骨折端进行固定，近端使用1枚螺钉安装螺帽固定，完成后使用大量生理盐水冲洗伤口，并常规缝合。

　　1.3.3试验组患者体位和麻醉方式同对照组，将患肢关节屈曲10°，手术切口选择在髌上正中入路，切口长度控制在5cm左右。首先对股四头肌的肌腱、髌上囊进行锐性分离，经过髌骨后方将导航针、保护套筒放置在胫骨近端，要求进针点位于胫骨外侧棘的内侧，能够和关节面的前方紧紧相连。然后助手帮助医师牵引患肢，恢复正常的长度，在C型臂X线机辅助下置入髓内钉。其中远端孔使用2枚螺钉，对骨折端进行加压固定；近端孔使用1枚螺钉，安装螺帽固定后使用生理盐水冲洗伤口，并常规缝合。

　　1.3.4术后处理术后对患者加强护理管理，要求患肢适度抬高，软组织肿胀患者使用甘露醇，并根据药敏试验结果选用合适的抗生素。鼓励患者尽早开展功能锻炼，可以在床上进行膝关节、踝关节被动练习，同时配合穴位按摩等，并根据患者的体质、骨折愈合情况制定负重练习规划。另外，做好出院随访工作，从每2周1次到每月1次、再到3个月1次，观察患者的体征变化，准确记录骨折愈合时间。

　　1.4观察项目和指标

　　①观察两组患者的手术治疗指标，以手术时间、术中出血量、骨折愈合时间为代表。②评估患者的膝关节功能，采用HSS评分量表[3]，包括疼痛程度、活动度、功能评分、伸直受限、外翻畸形等项目，满分100分。得分90分以上为优，80～90分为良，70～79分为可，70分以下为差。③比较患者术后膝关节的疼痛程度，判定标准如下[4]：无疼痛：患者活动正常，略有沉重感、疲劳感；轻度疼痛：患者长时间行走或在活动时存在疼痛感；中度疼痛：患者在步行时存在明显的疼痛感，经休息后疼痛缓解；重度疼痛：患者在负重时、活动时疼痛剧烈，安静时有所减轻，并且伴有自发痛。

　　1.5统计方法

　　采用SPSS18.0分析软件处理数据，计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1手术指标比较

　　由研究可知，两组患者在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间上对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

　　2.2膝关节功能比较

　　试验组患者膝关节功能优良27例，占总例数的96.4%；对照组患者优良22例，占总例数的78.6%。对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　表2两组在膝关节功能优良率上的比较

　　2.3术后膝关节疼痛比较

　　试验组患者术后膝关节未发生疼痛比例（85.7%）明显高于对照组（60.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

　　表3两组在术后膝关节疼痛分级上的比较[n（%）]

　　3讨论

　　胫骨干骨折占全身骨折的14%左右，多由外界暴力因素所致，具有外伤严重、创口面积大、骨折粉碎、组织挫伤等特点，增加了临床治疗和预后恢复难度。就目前的医疗技术而言，髓内钉固定手术不会剥离骨折端周围的软组织，能够保护正常的血运，体现出微创、简单易行、固定牢固的优点，可以显著提升骨折愈合率，且有利于患者术后早期开展功能锻炼[5]。

　　临床实践表明，患者术后发生骨不连、感染等并发症少，但存在明显的膝关节疼痛现象，发生率达到34.6%，严重影响患者的正常生活[6]。通过分析，认为导致疼痛发生的原因包括髌韧带破坏、胫骨关节面破坏、髓内钉因素、进针点、神经损伤、手术操作等。该研究结果显示，28例试验组患者行髌上入路手术，膝关节功能优良率达到96.4%，高于对照组的78.6%，和王惠等[7]人的研究数据接近。

　　相关研究报道称[8]，经髌韧带入路会造成韧带损伤，一旦形成瘢痕愈合就会降低韧带的坚韧性和弹性，并且增加了局部粘连的发生风险，从而影响正常的神经和血管功能，因此引起关节疼痛。该研究中试验组患者术后膝关节未发生疼痛24例，占比85.7%，优于对照组的60.7%，差异有统计学意义，和以上研究结论相一致，表明手术入路会对患者术后的膝关节疼痛带来直接影响。经髌上入路能够最大程度上减轻关节疼痛的发生，有利于患者的恢复和预后。

　　另外，还有研究认为影响术后膝关节疼痛的因素较多，手术入路只是其中一点，因此提示临床医师手术操作中避免造成医源性损伤，为患者的预后提供有利条件。综上，对于胫骨干骨折患者而言，髓内钉固定手术采用髌上入路、经髌韧带入路均有良好的效果，其中前者能够改善膝关节功能，减轻术后疼痛程度，值得优先选用。

　　[参考文献]

　　[1]王琳，康志刚.交锁髓内钉与旋入式髓内钉治疗胫骨干骨折[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（5）：547.

　　[2]刘旭良，王兵，刘贻运，等.微创固定系统与髓内钉内固定治疗胫骨干骨折的疗效比较[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014（7）：86-89.

　　[3]沈决心，谭晚明，陈金生，等.髓内钉内固定治疗胫骨干骨折切开和闭合复位的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：641-642.

　　[4]张磊，董启榕.锁定加压钢板、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效比较[J].山东医药，2012，52（38）：82-83.

　　[5]吴景冬.闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折[J].中外医学研究，2011，9（6）：12-13.

　　[6]曾月东，何慕舜，林绵辉，等.磁力导航髓内钉小切口微创治疗胫骨干骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（3）：223-225.

　　[7]王惠，汤健.髌上入路、经髌韧带入路髓内钉内固定治疗胫骨干骨折对比观察[J].山东医药，2015，55（35）：58-60.

　　[8]高伟.髌上入路META-NAIL锁定型胫骨髓内钉在胫骨干骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（7）：559-562