【关键词】 肺结核 误诊 放射学

 　　痰菌阳性或发生在两肺上叶尖后段和下叶背段,有典型症状和影像学表现的痰菌阴性肺结核易于确定诊断。肺下叶基底段结核较为少见,由于临床表现不够典型,X线影像也不典型,部分病灶较隐蔽,痰菌检查阳性率不高等原因,常导致误诊。笔者总结分析30例下叶基底段肺结核相关的临床X线资料，探讨误诊原因,总结经验与教训,以提高对下叶肺结核病X线诊断水平。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组30例下叶肺结核误诊病例中,男性18例,女性12例,年龄19～57岁,发热10例,咳嗽17例,咯血8例,痰中带血6例,盗汗3例,胸痛4例。WBC增高13例，ESR增快12例,痰菌阳性14例,PPD试验阳性21例。

　　2.辅助检查

　　本组30例均摄正侧位胸片,20例增加胸部CT扫描检查，病灶位于一侧或双侧肺下叶基底段,其中右下叶基底段16例,左下叶基底段11例,双下叶基底段3例。病灶位于下叶内基底段16例。前基底段4例,其中3例伴蜂窝状空洞。后基底段10例,其中6例伴有厚壁空洞,内径约2～3 cm,有液平。本组30例下肺结核经抗结核化疗,符合结核病的演变过程。误诊情况    本组30例肺下叶结核误诊中,误诊为肺炎及肺脓肿分别是17例及6例,X线正侧位胸片表现为下叶大片状浸润阴影,其中6例有不规则厚壁空洞,内径2～3 cm伴液平;23例首次平片误诊为肺炎及肺脓肿,经抗炎治疗无效后,13例补充作CT扫描,可见“树芽征”及支气管壁增厚,再结合痰检查及支气管纤维镜刷取物涂片检查确诊为肺结核,其中7例痰菌阳性。10例使用诊断性化疗,4周后临床症状改善,病情好转,胸部X线摄片复查,病变明显吸收缩小而确诊。误诊为肺癌4例中,X线表现为下叶呈团块状或结节状影,直径2～4 cm,边缘毛糙,其中2例伴肺门及纵隔淋巴结肿大,2例伴有胸膜线,6个月后作CT扫描,可见小叶中心结节影及支气管壁增厚,高度怀疑肺结核,经查痰找到抗酸杆菌，结合抗结核四联用药治疗证实为结核。其中2例抗结核治疗6个月X线随访观察发现肿大之淋巴结明显缩小。误诊为支气管扩张3例,X线表现为下叶前基底段多个虫蚀样蜂窝,CT片显示洞内壁光滑整齐,无液平,周围有少许播散灶及点状卫星灶。同时见支气管壁增厚,且有“树芽征”，经支气管纤维镜检查及反复查痰找到结核菌确诊为肺结核。

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　　讨 论

　　1.误诊原因

　　一般认为肺结核好发于两上肺部,下肺叶基底段少见。肺下叶基底段结核与病毒性肺炎,支原体肺炎和其它类型肺炎的X影像学征像难以区分，早期极易误诊。本组30例X线误诊原因如下:①下肺基底段不是结核的好发部位,而且 X线表现不典型,形态缺乏特异性,病变性质及结构较复杂,如本组23例呈片絮状渗出性病灶误诊为肺炎及肺脓肿，主要原因是下肺叶基底段是肺炎的好发部位, 伴随空洞者易误诊为肺脓肿，作X线诊断时也没有结合支气管纤维镜及CT检查结果。②4例下叶结节、团块影,结核中毒症状和呼吸道症状很不典型,缺少痰检报告, 放射科医师作诊断报告有疑惑时不要求病人增加CT检查,也不询问病史,特别是对病人幼年时期的结核病史不追问，是误诊的主要原因。③3例以呼吸道症状为主的病人往往只注重摄取胸片和查血象,而忽视反复查痰找抗酸杆菌以及结合CT、支气管纤维镜检查等作诊断分析,误诊为支气管扩张达数月之久。

　　2.减少误诊的注意事项及措施

　　①高度重视下叶基底段浸润伴空洞阴影的X线表现:当患者有结核中毒症状和呼吸道症状，PPD试验阳性、X线表现为下叶基底段浸润阴影,首先要考虑肺下叶基底段结核,应反复查找抗酸杆菌，或X线示下肺叶基底段出现炎性阴影,抗生素正规治疗2 周无效时再发空洞或其周围有播散病灶或卫星灶时应考虑为结核病。②临床上有些肺下叶基底段结核的早期与肺部炎症如支原体肺炎、病毒性肺炎等病往往表现为异病同症,X线表现为异病同影,两者鉴别极为困难。若拟诊断为非结核性炎症,经正规抗炎和(或)抗过敏治疗,症状逐渐减轻,病灶可在2周内吸收,如在1～2 周内给予胸部X线摄片或透视,病灶无变化甚至扩大,要立即想到下肺叶基底段结核,应做进一步检查,如反复查痰找抗酸杆菌、做CT、支气管纤维镜检查等，以利尽早确诊。③当常规X线检查不能明确诊断时,应当增加作CT扫描检查。本组2例误诊为支气管扩张的咯血病人,胸部X线显示下肺多个虫蚀状或囊状透光区, 经增加作CT扫描发现周围有少许播散及点状卫星灶，结合痰菌检查考虑为结核,经抗结核化疗,咯血停止,病灶显著吸收。本组20例基底段病变CT扫描显示小叶中心病变、空洞形成或支气管壁增厚,这正是诊断活动性肺结核的重要征像。④对胸部X线片不典型的肺下叶基底段结核和肺下叶基底段有空洞或结节、块状影者,应及时进行纤维支气管镜(FOB)检查,以尽快明确诊断。FOB检查可直视支气管管腔的情况,又可经支气管肺活检、刷检和支气管肺泡灌洗等细胞学和细菌学检查,以确定病变的性质。本组16例支气管纤维镜刷取物涂片检查阳性率100%。另外，对于X线高度怀疑下肺结核的,其它检查不支持时,也可使用诊断性化疗以达到诊疗效果。本组10例误诊为肺炎病人,在严密临床督导下给诊断性抗结核化疗,X线检查随访2年,均未复发。

　　参考文献： 

  　［1］史学斌.30例老年肺下叶结核误诊分析［J］.宁夏医学杂志,2002，8(24):503.

　　［2］朱同刚,陈锡林,杨启沅.肺下叶结核87例临床分析［J］.临床荟萃,1994,17(6)：326-328.

　　［3］朱广卿,纪树国.结核性大叶性肺炎误诊分析［J］.中华结核和呼吸杂志,1998,21(2):87.